Не спешите платить. Учимся грамотно добиваться положенных медуслуг

Что делать, если вам в больнице «навязывают» платную услугу? Можно ли вернуть за неё деньги? Куда пациентам обращаться в случае нарушения их прав? На эти и другие вопросы ответила Татьяна Самарина, директор ГУ «Территориальный Фонд обязательного медицинского страхования Волгоградской области».

   

   

Настольная книга пациента

Лариса Шеремет, «АиФ-Волгоград»: Расскажите о деятельности регионального ТФОМС.

Татьяна Самарина: Фонд с его системой территориальных органов был создан 23 года назад. Основная его функция - обеспечение финансирования системы здравоохранения. Проще говоря, мы собираем и получаем средства в виде субвенций из федерального Фонда обязательного медицинского страхования и отдаём их в страховые компании. А далее страховые компании оплачивают медицинские услуги по счетам учреждений здравоохранения.

Но кроме этой задачи мы занимаемся защитой прав застрахованных и экспертизой качества оказываемой медицинской помощи. Другой раздел связан с оказанными медицинскими услугами, с проблемами и вопросами застрахованных пациентов. И ещё одно серьёзное направление - это деятельность по организации обязательного медицинского страхования. Эта работа со страховыми компаниями, с медицинскими учреждениями, непосредственно с пациентами, контроль за выдачей полисов ОМС и ведение единого регистра застрахованных граждан.

- Читатели часто жалуются, что врачи пытаются получить с них деньги даже за то, что положено бесплатно.

- Все наши беды - от правовой безграмотности. Основной документ, который может дать ответ на вопрос жителей области платить или не платить, - это региональный закон о государственных гарантиях на текущий год.

В каждом медицинском учреждении, в комитете здравоохранения Волгоградской области, территориальном фонде ОМС, страховых компаниях этот документ должен быть настольной книгой. Мы требуем, чтобы текст закона был вывешен на информационных стендах всех медицинских учреждений и оформлен так, чтобы людям было понятно, что входит в перечень услуг по полису ОМС, что оказывается платно, а также указаны услуги, оказываемые за счёт финансирования из бюджета. И во всех учреждениях пациенты имеют возможность сориентироваться «по платным и бесплатным» услугам. Но кто эти документы читает?! Поэтому мой совет: не спешите с оплатой, первым делом прочтите внимательно информацию на стенде.

   

   

- Нередко в клиниках нас ставят перед выбором: пролечим по полису бесплатно, но препараты дешёвые и малоэффективные, а заплатите - получите всё хорошего качества. И мы платим. Может, нас просто дурят? Есть список лекарств, которые положены пациентам по ОМС?

- Есть, он прописан в «Перечне жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов (ЖНВЛП)». В нём 500 препаратов. Правда, они прописаны не по известным в народе торговым названиям, а по международным непатентованным наименованиям. В перечень включены практически все необходимые препараты, в том числе и дорогостоящие, брендовые. И поэтому мой совет пациентам: когда вам предлагают сделать лучше за отдельную плату, отвечайте: сделайте мне то, что включено в перечень ЖНВЛП. Поверьте, там всё есть, что необходимо пациенту. Конечно, есть люди, которые отдают предпочтение дорогим импортным лекарствам, считая, что если дорогое, то это хорошее средство. Но я ещё раз хочу подчеркнуть, что система ОМС гарантирует очень многое, и в том числе государственное обеспечение эффективными препаратами.

Как вернуть деньги?

- Что делать, если заплатил за услугу, а потом выяснил, что мог получить её по страховому полису бесплатно? Куда жаловаться и можно ли вернуть деньги?

- Увы, многие не читают документы, которые подписывают. К нам обращаются с аналогичными жалобами: «Меня обманули, навязали платные услуги». Мы начинаем в этих вопросах разбираться. Как правило, медучреждение нам представляет юридически грамотно оформленные документы, в числе которых договор - согласие пациента на платную услугу, и даже в некоторых документах есть пункт, где прописано, что пациент предупреждён, что эта услуга может быть оказана ему по ОМС. Выясняется, что в болезненном состоянии человек подписал всё не глядя. Ни ТФОМС, ни страховая компания в ситуации, когда документы медучреждения оформлены юридически чисто, помочь в возврате денег не в состоянии. Люди могут потребовать возврата денег только через суд. Судебная арбитражная практика показывает, что очень часто решение выносится в пользу пациентов.

- Были случаи, когда медучреждения и с пациента деньги брали за лечение, и получали оплату по ОМС. Как часто медучреждения получают «двойную оплату»?

- Эти случаи единичны. Во время рождения фонда это явление, может, и было массовым. Когда я двадцать лет назад пришла работать в ТФОМС, меня поразила одна комната, она была просто завалена счетами, которые обрабатывались вручную. Сейчас на вооружении фонда - информационные технологии. Конечно, есть сложности, потому что платные услуги - это не наша компетенция. Но если что-то случается, во время экспертизы наши специалисты запрашивают перечень по платным услугам, сверяют с представленными счетами и в течение нескольких минут выявляют «двойные счета». Кроме того, все счета из региона поступают в единую базу Федерального фонда в Москве, и там они также проверяются. Поэтому сейчас обмануть государство значительно труднее.

Частное дело

- С начала 2014 г. коммерческие клиники получили право принимать россиян по полисам ОМС. Охотно ли частные клиники идут на участие в этой программе?

- В этой программе могут принять участие все частные клиники без исключений и ограничений. Им достаточно подать заявку (уведомить) о желании работать в системе ОМС. Мы открыты для сотрудничества. У нас на сегодняшний день в области около 40 частных клиник, но не все учреждения участвуют в программе ОМС либо это участие не то, каким нам хотелось бы его видеть. Например, одна крупная медицинская компания, специализирующаяся на обследованиях пациентов, подала заявку на участие в программе ОМС по дневному стационару. А в этой клинике дневной стационар - всего две койки. Конечно, было бы предпочтительнее, чтобы там наши жители могли проходить обследование по полисам ОМС, но таков был выбор данной клиники.

- В народе бытует версия, что частные клиники только завлекают клиентов обслуживанием по ОМС. На самом деле людей консультируют, а потом заставляют раскошеливаться.

- Мы не исключаем и такой мотивации у коммерческих клиник. Но по закону мы не имеем права проводить селекцию, отсеивать, устраивать конкурсы на обслуживание по ОМС. У нас свободная конкуренция. И только пациенты вправе выбирать, что для них наиболее приемлемо. Опять-таки, если мы выявляем факты двойной оплаты - то требуем возврата денег в Фонд. Но если рассуждать объективно, то у этой программы есть плюсы. Деятельность крупных частных клиник в системе ОМС принесла много пользы здоровью нашего населения. Например новый диализный центр в Волгограде: там всё бесплатно для пациента, хотя это чисто коммерческая клиника. Кроме того, помогают повышать демографические показатели коммерческие центры экстракорпорального оплодотворения, финансируемые из средств ОМС. Это дорогостоящие услуги, они дорого обходятся ТФОМС, но для застрахованного пациента всё медицинское обслуживание проводится абсолютно бесплатно.

- Бытует мнение, что все хорошие врачи в поисках лучших заработков перебрались в частные клиники…

- Я с этим не согласна. В государственных медицинских учреждениях много замечательных профессионалов. И зарплаты медицинских работников у нас растут, может, не такими высокими темпами, как хотелось бы, но растут. Техническое оснащение учреждений обновляется. Недавно в Волгограде открылась новая лаборатория, где проводят весь спектр исследований на самом высоком уровне, оснащение и возможности там даже выше уровня некоторых частных клиник. Но многие жители платят большие деньги за анализы в коммерческих лабораториях. Может, просто не знают о существовании такой замечательной лаборатории, где все процессы автоматизированы, никаких сбоев и ошибок быть не может, качество анализов хорошее. Но порой, чего греха таить, и лечащий врач в государственном медицинском учреждении может работать как волонтёр отдельно взятой частной клиники и направлять туда своих пациентов на обследования. Нашим гражданам надо быть понастойчивее. Не стесняться и спрашивать, почему вас направляют в частную клинику, когда есть альтернативная лаборатория по полису ОМС? Но наши пациенты, с одной стороны, в период обострения болезни эмоционально взвинчены, готовы на всё, лишь бы облегчить страдания. С другой стороны, они не хотят ссориться со своим лечащим врачом. Но я хочу напомнить, что если вам навязывают платные услуги, то надо обращаться в облздрав. Если нарушаются ваши права в части ОМС, то сообщайте нам - в ТФОМС.

Полис возможностей

- Нам говорят, что полис ОМС действителен на всей территории страны. Но наши читатели порой жалуются, когда в поликлиниках врачи отказываются принимать, ставить на учёт пациентов по месту фактического проживания, если прописан в другом районе города. Это законно?

- В законе написано, что пациент имеет право выбора медицинского учреждения и врача с учётом его согласия. Если у врача «зашкаливает нагрузка», то учреждение обязано предложить вам альтернативную кандидатуру лечащего врача. Вы выбрали удобное для вас медицинское учреждение по месту фактического проживания, приходите, пишите заявление на имя главного врача, и вас прикрепляют, а по месту регистрации в паспорте вас снимут с учёта (открепят). Эта технология отработана. Другое дело, что этим правом вы можете воспользоваться раз в год. Потому что все финансовые вопросы завязаны у нас на «прикреплённое население». И закон о бюджете все финансовые затраты планирует на год.

- Недавно в ТФОМС заработал телефон «горячей линии». Как часто к вам обращаются жители? В каком режиме работает эта дежурная служба?

- «Горячая линия» контакт-центра начала работу 1 июля. Когда в конце 2015 года президент страны в своём послании Федеральному Собранию особое внимание уделил здравоохранению и системе ОМС, он указал, что система ОМС должна быть пациенто-ориентированной, полностью перейти на страховые принципы. Особое внимание Президент России уделил вопросам совершенствования защиты прав застрахованных граждан в части информирования, консультаций, быстрого реагирования на возникшие проблемы. В соответствии с наказами президента был издан приказ о создании контакт-центров по всей стране. «Горячая линия» ТФОМС существовала и раньше. Но у контакт-центра есть принципиальные отличия. Сейчас у нас работают операторы первой и второй линий, которые смогут предоставить не только информацию общего характера в системе обязательного медицинского страхования, но и консультации по более узким вопросам. Первый уровень - приём обращений - ведут операторы контакт-центра. Если вопрос более сложный, то ваш звонок автоматически переводится на сотрудников страховой компании и центрального аппарата фонда. Номер федеральный, многоканальный, по нему легко дозвониться. Режим работы круглосуточный: в рабочие дни с 9.00 до 18.00 приём звонков ведут операторы, в остальное время «горячая линия» работает по принципу «электронного секретаря». Все звонки записываются. И если вы позвонили, мы обязательно разберёмся и поможем.

Смотрите также:

• Пациент имеет право на получение всей информации →
• Энергоаудит помогает управлять затратами →
• Сами себе эксперты →