К комплексной проверке медицинского учреждения привело обращение читательницы в "АиФ"—Нижнее Поволжье».
Остался без лекарства
Всё началось с редакционной прямой линии 19 февраля 2026 г. по защите прав пациентов, куда обратилась читательница из Ольховского района. Она пожаловалась, что в местной ЦРБ, где проходит лечение её муж, ему не предоставляют инсулин. Купить в аптеке они его тоже не могут — нужного препарата нет. Кроме того, лечащий врач отказывается выписать рецепт, так как больной находится в стационаре.
Эксперт по защите прав пациентов Галина Алексеевна Едигарова посоветовала читательнице срочно обратиться в страховую медицинскую компанию мужа — это АСП ООО «Капитал МС» — филиал страховой компании в Волгоградской области.
Через некоторое время в редакцию на ту же прямую линию позвонила представитель страховщика, представившаяся Светланой, которая заявила, что пациент на отсутствие лекарств в стационаре должен жаловаться не в страховую компанию, а в облздрав.
Галина Едигарова с ней не согласилась и обратилась с жалобой на действия страховщика в Территориальный фонд обязательного медицинского страхования (ТФОМС) — орган, который контролирует деятельность страховых компаний.
Ответ из ТФОМСа поступил оперативно. В нём подтвердили: «Страховой представитель СМО, не рассмотрев вопрос об обеспечении пациента лекарственными препаратами в период пребывания в стационаре, действительно рекомендовала заявительнице для решения вопроса по льготному лекарственному обеспечению обратиться по компетенции в комитет здравоохранения Волгоградской области».
В ответе также указано, что страховая компания всё же разрешила проблемную ситуацию пациента, обратившись в ЦРБ. В тот же день вопрос об обеспечении пациента необходимыми лекарствами был решён.
Однако ТФОМС принял дальнейшие меры: «Учитывая некорректный ответ страхового представителя при первом обращении заявительницы, (...) руководству СМО даны рекомендации разобрать данный случай, принять необходимые меры, и в дальнейшем, при рассмотрении обращений не допускать неверного информирования застрахованных лиц или их представителей. (...) Одновременно информируем, что по поручению ТФОМС Волгоградской области СМО проведена экспертиза качества медицинской помощи по случаю лечения данного пациента в ГБУЗ „ЦРБ Ольховского муниципального района“, по результатам которой выявлены дефекты при оказании медицинской помощи (...). Кроме того, с 16.03.2026 ТФОМС Волгоградской области в ГБУЗ „ЦРБ Ольховского муниципального района“ проводится выездная плановая комплексная проверка, в ходе которой будут проверены вопросы обеспечения и учёта лекарственных препаратов, в том числе инсулина, применяемых при оказании медицинской помощи в рамках территориальной программы ОМС».
«Ну и зачем они нужны?»
Стоит напомнить, что страховые медорганизации вводились в систему ОМС в 1991 г. не только для выдачи полисов застрахованным и оплаты полученных ими услуг, но и для контроля качества лечения. Но здесь есть нюанс: далеко не все пациенты знают, что именно страховая стоит на защите их прав, и не пользуются этим. А напрасно.
«Мне долго отказывали в выдаче направлений на дорогостоящие обследования, — рассказала волгоградка Мария Шевякова. — Врачи прямо говорили: не ждите, идите и делайте платно. И тогда я сказала, что напишу жалобу в свою страховую компанию. На следующий же день мне в поликлинике выдали все положенные направления».
Но бывают случаи и другие: иногда положенные услуги не могут получить даже пациенты, застрахованные по полису добровольного (более расширенного) медстрахования (ДМС).
«У меня полис ДМС, врач из клиники, которая входит в систему добровольного медстрахования, рекомендовал (письменно) пройти МРТ головного мозга. Но направление на процедуру не дали, сказали связываться со своей страховой. Я там долго пыталась получить помощь, консультанты отказывали мне в резкой форме — мол, нет у вас оснований для МРТ. Но как же их нет, когда врач об этом написал прямо! И без этого обследования мне не могут поставить окончательный диагноз и начать лечение!»
Отреагировала страховая медкомпания только тогда, когда пациентка написала негативный отзыв в интернете. Её правота подтвердилась полностью — женщине дали направление на МРТ и извинились за сотрудников. Вот только времени и нервов на это ушло немало.
«Обращалась в страховые медорганизации и по поводу себя, и по поводу родственников в разных конфликтных ситуациях с медучреждениями, — рассказала жительница Волгограда Ольга Кузьменко. — Единственное, что советовали — позвонить в ту или иную инстанцию или пожаловаться главврачу. Никто и пальцем не шевельнул, чтобы принять участие в конфликте лично. Единственное, что получила от страховой за все годы — как-то прислали напоминание о диспансеризации. Ну и зачем они нужны?»
Этот вопрос не лишён оснований — упразднение медицинских СК рассматривали на федеральном уровне, их функции намерены были передать региональным ТФОМСам. Но единого мнения на этот счёт нет.
«К сожалению, деятельность страховых медицинских компаний у нас мало освещается, информации о них пациентам не хватает, многие не знают, какую помощь им вообще могут оказать страховщики, — говорит эксперт по защите прав пациентов, первый вице-президент, региональный представитель ВООГ „Содействие“ Андрей Солодовников. — Хотелось бы, чтобы представители страховых компаний первого уровня, которые отвечают на звонки пациентов, были бы подготовлены как медицинские юристы, но это пока мечта».
— Если все страховые дела передать в ведение ТФОМС, то, подозреваю, сил у Фонда не хватит, — считает Галина Едигарова.
На самом деле в страховых медицинских компаниях есть врачи, не один год проработавшие в здравоохранении региона, прекрасно понимающие проблемы медицины. И зачастую они «входят» в положение медработников. Скажем, МРТ должны сделать в течение 14 дней, но в больнице не хватает специалистов, не работает или отсутствует оборудование. Здесь надо смотреть глубже и понимать: те, кто принимают программы медстрахования, к сожалению, не знают, что делается на «земле». В итоге утверждаются практически не реализуемые программы.
И всё же: что делать пациентам? Эксперты рекомендуют: если страховая медорганизация не защищает ваши интересы, жалуйтесь в ТФОМС. И ещё: раз в год любой застрахованный имеет право сменить страховую медицинскую компанию.
